一、什么是門診慢特病保障制度？這個制度的保障對象是哪些？

答：門診慢特病保障制度是指將長期或者終身需要在門診治療的常見病、多發(fā)病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍。適用于所有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員。

二、納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時(shí)符合哪些條件？

答：必須同時(shí)符合以下七個條件：一是治療周期長；二是對健康損害大；三是臨床診斷明確；四是門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；五是病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行；六是有明確穩(wěn)定安全的治療方案；七是治療所需的主要藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

三、全省統(tǒng)一執(zhí)行的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》包含哪些病種？

答：全省統(tǒng)一的門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。

一是門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊　?/span>

二是門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。

四、門診慢特病哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入報(bào)銷范圍？

答：一是納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用材料，嚴(yán)格按照國家及省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二是門診慢特病患者所使用的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料必須與門診慢特病病種的臨床診斷規(guī)范相符，不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍。

五、門診慢特病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策有哪些？

答：一是門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)按比例支付。其中，門診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額（見附件）。

二是門診慢特病年度最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對同時(shí)患有多個門診慢特病的：（1）多個病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；（2）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種支付限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平次高病種支付限額的50%；（3）多個病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時(shí)患有多個門診慢性病的按照前述（2）執(zhí)行。

三是門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。

四是門診慢特病患者認(rèn)定之日起享受門診慢特病待遇。

六、參保人員門診慢特病待遇如何申報(bào)和認(rèn)定？

答：一是對診斷明確、可以直接認(rèn)定的門診特殊疾病實(shí)行備案管理，如惡性腫瘤門診治療，器官移植抗排異治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病，苯丙酮尿癥，腦癱，孤獨(dú)癥，心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等8個病種。

二是其他不能直接認(rèn)定、需要專家鑒定的，實(shí)行準(zhǔn)入管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。

三是執(zhí)行積極探索網(wǎng)上申請、鑒定、審核模式。

七、門診慢特病哪些病種需要復(fù)審？怎么復(fù)審？

答：一是對惡性腫瘤門診治療（5年）、慢性腎功能衰竭（5年）、糖尿?。?/span>5年）、再生障礙性貧血（5年）、病毒性肝炎（2年）、腦血管病后遺癥（2年）、慢性骨髓炎（2年）、結(jié)核?。?年）、支氣管哮喘（3年）、慢性阻塞性肺疾?。?年）、甲狀腺功能異常（2年）、慢性心力衰竭（5年）等12種病設(shè)定復(fù)審期限。

二是參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。

三是本辦法出臺前已取得門慢特病享受資格的參保人員，復(fù)審時(shí)間自2023年10月1日起計(jì)算。

八、門診慢特病患者就醫(yī)購藥怎樣實(shí)行定點(diǎn)管理？

答：一是惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/span>11個門診特殊疾病僅限于門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，門診所需用藥無法滿足時(shí)，可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處方到門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購藥；

二是其他門診慢性病病種，可在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間自由選擇憑處方購藥；

三是定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師或者藥師必須對處方進(jìn)行審核并簽字，處方當(dāng)天有效，最長不超過3天。

九、門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用怎么報(bào)銷？

答：一是在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病治療、購藥的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參?；颊哌M(jìn)行直接結(jié)算，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

二是門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄?？缡‘惖刂苯咏Y(jié)算時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。

三是因系統(tǒng)原因未直接結(jié)算的，憑就診憑據(jù)（包括醫(yī)院處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)）、身份證或社會保障卡復(fù)印件、銀行賬號到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工（零星）報(bào)銷。

十、門診慢特病省內(nèi)待遇享受資格可否互認(rèn)？

答：一是參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)，不需再次進(jìn)行申請、鑒定、審核即可直接按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。

二是不符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格不互認(rèn)。

十一、門診慢特病待遇與普通門診是否可以同時(shí)享受？

答：可以，普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病費(fèi)用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復(fù)享受待遇。未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病參?；颊叩拈T診用藥，職工醫(yī)保參保人員通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障，居民醫(yī)保參保人員納入城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

十二、門診慢特病待遇與“單獨(dú)支付”藥品政策是否可以同時(shí)享受？

答：可以。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨(dú)支付”藥品的，按“單獨(dú)支付”藥品相關(guān)政策執(zhí)行，其他費(fèi)用納入門診慢特病管理。

十三、已在享受“慢?！贝龅娜藛T需要再重新申報(bào)嗎？

答：不需要。一是已取得《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)病種資格的參?；颊撸恍柙俅紊暾?，按照新管理實(shí)施辦法的規(guī)定直接繼續(xù)享受該病種待遇。

二是超出《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的病種終止執(zhí)行，原已享受該病種待遇的參?；颊呃^續(xù)保留資格，逐步消化退出，不再接受申報(bào)；并且這部分病種不支持異地直接結(jié)算，參保患者發(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的，憑有關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工（零星）報(bào)銷。?

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十四、門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定有哪些？

答：一是門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)憑處方為患者供應(yīng)慢特病藥品，并嚴(yán)格按照處方的用藥品種、數(shù)量、劑量調(diào)劑發(fā)藥，嚴(yán)禁串換藥品。對臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者可以開具長處方，長期處方量一般在4周內(nèi)，最長不超過12周。

二是門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

十五、門診慢特病資格準(zhǔn)入工作中出現(xiàn)的違規(guī)行為怎么處理？

答：一是對門診慢特病資格鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則有關(guān)規(guī)定處理。

二是對鑒定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參?；颊?，按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。

十六、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反門診慢特病管理規(guī)定的違規(guī)行為怎么處理？

答：對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反門診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)?；鸬模罁?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

十七、為什么到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥需要患者個人承擔(dān)部分費(fèi)用？

答：按國家、省和市門診慢特病管理政策，參保人員享受門診慢特病待遇時(shí)必須按報(bào)銷比例承擔(dān)個人自付部分。群眾反映的部分定點(diǎn)藥店減免個人自付費(fèi)用，實(shí)際上是通過虛增費(fèi)用、串換藥品等方式套取醫(yī)?；穑瑢儆趪?yán)重違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的行為，各級醫(yī)保監(jiān)管部門將予以重點(diǎn)查處和嚴(yán)厲打擊。

十八、為什么門診特殊疾病就診購藥限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)？什么情形下才能到定點(diǎn)藥店購藥？

答：一是因?yàn)檫@11種門診特殊疾病治療周期長、對健康損害大、治療專業(yè)性強(qiáng)、沒有單獨(dú)設(shè)置醫(yī)保支付限額，患者只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專業(yè)的門診檢查、治療和用藥；二是因?yàn)樵瓉淼膼盒阅[瘤患者門診治療屬于門診慢性病范圍，現(xiàn)在調(diào)整為門診特殊疾病范圍，報(bào)銷比例提高、保障范圍擴(kuò)大、待遇水平大幅度提高，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到更加科學(xué)、規(guī)范、有效的診斷和治療；三是門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，門診所需用藥無法滿足時(shí)，可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處方到門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購藥。

十九、新的門診慢特病管理實(shí)施辦法從什么時(shí)候執(zhí)行？

答：本辦法從2023年10月1日起執(zhí)行。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

天門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限

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