2024年1月1日，《市人民政府關于印發天門市城鄉居民醫療保障實施辦法和天門市職工醫療保障實施辦法的通知》（天政規〔2023〕1號）和《市醫保局市財政局關于落實積極生育醫療保障支持措施的通知》（天醫保發〔2023〕9號）開始正式執行。現對全市參保人員醫療保障（含積極生育醫療保障）政策調整或變化的內容解讀如下。

一、政策調整總體情況

（一）統一了醫保制度框架。嚴格按照國家、省系列文件要求，將以往碎片化的制度進行了整合，調整優化了部分政策，形成了涵蓋基本醫療保險（普通門診、門診慢特病、高血壓糖尿病保障、住院、國家談判藥品單獨支付、生育保險政策等）、補充醫療保險（城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助）和醫療救助制度的三重醫療保障制度。

（二）統一了醫保待遇政策。一是按照國家異地就醫相關政策，本地參保人員長期在外工作生活異地就醫辦理備案手續后，執行市內醫保報銷比例。二是統一了市內一、二、三級醫療機構醫保報銷比例，參保人員在市一醫院和市中醫院住院執行相同的報銷比例。三是統一執行全省規定的門診慢特病病種和待遇標準。四是統一了靈活就業人員與單位職工退休時醫保繳費達到累計繳費年限后的一次性躉繳政策。

（三）清理了醫保特殊政策。按照國家醫療保障待遇清單制度要求，一是取消了所有特殊困難人員基本醫保特殊報銷政策，統一執行公平普惠的基本醫保政策；二是取消了原居民和職工醫保意外傷害保險政策，將其并入基本醫療保險政策；三是取消了原職工的職工大病補助和二次補償政策，將其并入職工大額醫療費用補助政策。四是取消了鄉村振興或民政部門新認定醫療救助對象的依申請救助醫療費用必須超過我市上年度居民人均可支配收入的限制。

二、城鄉居民醫療保障實施辦法

（一）調整了城鄉居民在延長繳費期內繳費后醫保待遇享受等待期。

外出務工或返鄉居民參保繳費時間可延長至次年2月底，開始享受醫療保險待遇的時限從原來的繳費次月調整為繳費次日。

（二）調整了新生兒參保繳費及待遇享受政策。

新生兒父母任意一方參加我市基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年居民醫保待遇。新生兒父母均未在我市參加基本醫療保險的，可在新生兒出生后90天內、完成戶籍登記后，辦理參保登記手續并按當年繳費標準繳納參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇。

新生兒應按規定在居民醫保集中參保繳費期繳納出生次年居民醫保費；未在集中繳費期繳費的，可補繳出生次年居民醫保個人繳費，自繳費之日起按規定享受居民醫保待遇。

（三）調整了居民住院待遇。

1．起付標準。市內市外起付線相同，一級、二級、三級定點醫療機構分別為200元、300元、800元。

2．支付比例。市內一級、二級、三級定點醫療機構分別為90%、80%、70%。

3．異地就醫。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫時，執行市內就醫報銷政策；異地轉診就醫人員（含異地急診搶救人員）備案后，到異地備案醫院住院的，支付比例在市內就醫報銷政策基礎上下降10個百分點；其他臨時外出就醫人員備案后，到異地備案醫院住院的，支付比例在市內就醫報銷政策基礎上下降20個百分點。

（四）調整了無第三方責任外傷的醫保報銷政策。

參保居民因無第三方責任外傷住院治療發生的醫療費用，按基本醫療保險住院政策報銷。

（五）調整了大病保險報銷政策。

按國家和省大病保險支付標準調整了我市大病保險報銷政策，參保居民一個保險年度內，大病保險每人每年最高支付限額為30萬元。符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。特困人員（含孤兒）、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消年度封頂線。

（六）調整了生育醫療保障政策。

1．調整產前檢查支付方式。居民醫保參保人員產前檢查發生的醫療費用，取消基金支付日限額和門診定點醫療機構級別限制，納入普通門診統籌報銷。

2．調整住院分娩及并發癥、合并癥產生的住院醫療費用支付方式。住院分娩和住院分娩期間發生的并發癥、合并癥產生的住院醫療費用不設起付標準，按照基本醫保住院待遇標準報銷。

（七）增加了已經開始實施的部分政策。

1．增加了門診慢特病待遇政策。具體病種、待遇標準按《天門市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》（天醫保發〔2023〕8號）及有關規定執行。

2．增加了高血壓、糖尿病（以下簡稱兩病）門診用藥保障。納入“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員門診醫療費用按60%報銷，不受門診報銷每日封頂限制，每人每年門診醫療費用和一般診療費累計報銷限額為486元。

3．增加了國家談判藥品單獨支付政策。住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用，按乙類藥品報銷政策自付10%后，再按住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店購買“單獨支付”藥品發生的醫療費用，不計起付線，按乙類藥品報銷政策自付10%后，余下費用按65%報銷。

三、職工醫療保障實施辦法

（一）調整了職工大額醫療費用補助標準。改年繳為月繳，每月繳費標準為社保繳費基數標準的0.2%，與職工醫保費實行一單核定，同步征收。

（二）增加了視同繳費年限的算法。我市職工醫保制度實施前，符合國家規定計算的連續工齡或工作年限（含退役士兵的服役年限和轉業軍人的軍齡），作為視同繳費年限。

（三）明確了靈活就業人員首次參保后待遇等待期。從繳費之日起180日后開始享受職工醫療保險待遇，等待期內已參加居民醫保的享受居民醫療保險待遇。

（四）調整了靈活就業人員累計繳費年限。靈活就業人員參加職工醫保，累計繳費年限與職工醫保參保人員相同，男滿30年、女滿25年且達到法定退休年齡并辦理退休手續的，不再繳納職工醫保費。

（五）調整了職工大額醫保費繳納政策。參加職工醫保且達到累計繳費年限的退休人員不再繳納職工大額醫保費。

（六）調整了參保職工的住院待遇。1.起付標準。市內外一級、二級、三級定點醫療機構分別為200元、300元、800元。2.支付比例。市內一級、二級、三級定點醫療機構分別為95%、90%、80%。3.異地就醫。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫時，執行市內就醫報銷政策；異地轉診就醫人員（含急診搶救人員）備案后，到異地備案醫院住院的，一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為85%、80%、75%。其他臨時外出就醫人員備案后，到異地備案醫院住院的，一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為75%、70%、60%。

（七）調整了無第三方責任外傷的醫保報銷政策。參保職工因無第三方責任外傷住院治療發生的醫療費用，按基本醫療保險住院政策報銷。

（八）調整了大額醫療費用補助報銷政策。將原“參保職工的住院及特殊慢性病門診醫療費用，基本醫療保險統籌基金每年每人最高支付限額為13萬元，超過最高支付限額后，余下部分在政策范圍內由大額保險按90%支付，大額醫療保險每人每年最高支付限額為50萬元。”的大額醫療費用補助報銷政策調整為“參保職工一個保險年度內，大額醫療費用補助每人每年最高支付限額為50萬元。符合大額醫療費用補助保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在0.6萬元以上3萬元（含）以下部分支付比例為85%；3萬元以上10萬元（含）以下部分支付比例為90%；10萬元以上部分支付比例為95%。”

（九）調整了生育醫療保障政策。1.提高了產前檢查醫保待遇。產前檢查費用經生育保險按規定支付后，后續發生的超出生育保險支付額度之外的政策范圍內醫療費用納入職工醫保普通門診統籌保障范圍。2.提高了住院分娩醫療待遇。住院分娩和住院分娩期間發生的并發癥、合并癥產生的住院醫療費用，不設起付標準，按照基本醫保住院待遇標準執行。參保女職工門診流產和放置（取出）宮內節育器的生育醫療費按原生育保險政策實行定額補助。

（十）增加的部分政策。1.增加了門診慢特病待遇政策。具體病種、待遇標準按《天門市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》（天醫保發〔2023〕8號）及有關規定執行。2.增加單獨支付政策。住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用，按乙類藥品報銷政策自付10%后，再按現行醫保住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店購買“單獨支付”藥品發生的醫療費用，不計起付線，按乙類藥品報銷政策自付10%后，余下費用按80%報銷。3.增加了門診共濟政策。門診支付標準及個人賬戶配置與管理按《天門市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》規定執行。4.增加了職工醫保與居民醫保之間轉移接續醫保待遇如何處理的規定及繳費后退費的規定。

四、積極生育醫療保障支持措施

（一）拓展生育醫療保障覆蓋范圍。生育醫療費用待遇保障覆蓋所有職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）參保人員。靈活就業人員可自愿選擇參加職工醫保或居民醫保。

（二）優化新生兒參保繳費政策。新生兒父母任意一方參加我市基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年居民醫保待遇。新生兒父母均未在我市參加基本醫療保險的，可在新生兒出生后90天內完成戶籍登記后，辦理參保登記手續并按當年繳費標準繳納參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇。新生兒應按規定在居民醫保集中參保繳費期繳納出生次年居民醫保費；未在集中繳費期繳費的，可補繳出生次年居民醫保個人繳費，自繳費之日起按規定享受居民醫保待遇。

（三）擴大產前檢查費用支付渠道。產前檢查費用納入職工醫保和居民醫保普通門診統籌支付范圍。職工醫保參保人員產前檢查費用經生育保險按規定支付后，后續發生的超出生育保險支付額度之外的政策范圍內醫療費用納入職工醫保普通門診統籌保障范圍。居民醫保參保人員產前檢查發生的醫療費用，納入居民醫保普通門診統籌保障范圍，取消基金支付日限額和門診定點醫療機構級別限制。

（四）提高住院分娩醫保待遇。基本醫保參保人員在醫保定點醫療機構住院分娩和住院分娩期間發生的并發癥、合并癥產生的住院醫療費用，不區分分娩胎次數，不區分順產與剖宮產，使用“生育住院”類別結算，不設起付標準，按照基本醫保住院待遇標準執行，與基本醫保年度最高限額合并保障。

（五）保障靈活就業人員生育醫療待遇。靈活就業人員生育待遇政策仍按原政策執行，不繳納生育保險費，參照生育保險待遇標準享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

（六）保障男職工未就業配偶生育醫療待遇。參加生育保險男職工未就業配偶按照職工醫保生育保險政策規定享受產前檢查、住院分娩、計劃生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。因住院分娩引起合并癥或并發癥，該次住院醫療費用參照職工醫保住院待遇執行。

（七）做好生育全程服務保障。因先兆流產發生的住院或者門診政策范圍內醫療費用，納入基本醫保統籌基金支付范圍；住院流產、引產、絕育手術不設起付線，按基本醫保住院待遇標準執行。參保女職工門診流產和放置（取出）宮內節育器的生育醫療費按原生育保險政策實行定額補助；居民醫保參保人員門診流產、引產發生的政策范圍內醫療費用，納入居民普通門診統籌基金支付范圍。